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申請自我檢核表

自我檢核

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工廠改善計畫(含廠區外部消防水源檢核表【點我了解外部消防水源樣態】、環保許可文件自我檢核表、用水量說明書、105年5月19日以前航照圖、製造加工證明文件、主要產品製造流程圖<含各製程照片>、經濟部公告不宜設立工廠範圍查詢證明文件)
※屬農產業群聚地區但書條款得申請納管者，計畫內應載明依據環保法規所需裝設之污染防治設備、自動監測設施及其規劃(經濟部110年5月27日經中字第11004603950號公告)

是否位屬山坡地,請至水利局山坡地資訊查詢系統https://wrbeocin.taichung.gov.tw/slide/查詢並列印下載資料。

大綱版

完整版

用水量說明書

 範例

消防外部水源檢查表審查方式說明

(1111020修正)特定工廠私設室外消防栓設備用水申請流程(台灣自來水股份有限公司)

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最近3個月內土地登記簿謄本及地籍圖謄本，其比例尺不小於1/1200。如為都市計畫範圍內之土地，另檢附土地使用分區證明

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廠地位置圖及土地使用現況配置圖（另附土地清冊、建物清冊及現場照片）

土地清冊

建物清冊

範例

範例

現場照片需含全景、門牌、機械運作狀況。

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建築物配置平面簡圖及建築物面積計算表；如領有使用執照者，併附使用執照

5

機器設備配置圖(加註使用電力容量、熱能)，得與前款之建築物配置平面簡圖合併繪製

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主要產品製造流程圖

流程圖

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建築物或廠地非自有者：
1為私人所有者，檢附所有權人同意書(須由所有權人親簽及蓋章)或租賃契約
2屬國有者，檢附申請人與公有不動產管理機關訂定之公有不動產合法使用(限建築使用)權利證明文件(點我了解如何取得)

土地同意書

建物同意書

土地同意書範例

建物同意書範例

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符合下列辦法或作業程序規定情形，已完成申報作業之證明文件:
1.屬工廠危險物品申報辦法規定，製造、加工或使用危險物品達管制量以上之工廠。
2.屬經濟部辦理及督導一般工業用油脂工廠申報調查作業程序規定，生產或進口列管之一般工業用油脂之工廠。
3.屬經濟部辦理及督導生產選定化學物質工廠申報調查作業程序規定，生產選定化學物質之工廠。
4.屬經濟部辦理生產及進口特定化學物質工廠申報調查作業程序規定，生產或進口特定化學物質之工廠。

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委託書

如非負責人親自辦理，需檢附之，另受託人應檢具個人身分證明文件以備查核。