請翻次頁。 臺中市公有零售市場攤(鋪)位使用申請書

受理 機關	臺中市政府經濟發展局	申請日期
申 請 人	姓 名	身分證字號

電 話	出生年月日

通訊地址
申 請 事 項	茲依照零售市場管理條例第十、十一、十五條相關規定辦理，請准予使用臺中市 公有零售市場第 號攤（鋪）位營生。
附 繳 文 件	一、申請人全戶戶籍資料(下列二擇一檢附)： □(一)最近2個月記事欄不省略全戶戶籍謄本正本。 □(二)記事欄不省略戶口名簿影本(加蓋申請人私章、註明提供日期及”影本與正本相符”字樣)。 □二、簡要經營計畫書。 □三、身分證正背面影本。
申請人： (簽名蓋章)
營業種類及品項： 1.□農產品類(□蔬菜 □青果 □花卉□糧食 □畜肉 □禽肉 □海鮮) 2.□雜貨類 3.□百貨類(□日用品 □陶瓷五金) 4.□飲食類(品項： )(請擇要自行填寫) 5.□其他 類經本局核准者

備註：營業項目說明

一、蔬菜：各種蔬菜。

二、畜肉：豬、牛、羊等肉品及其加工品。

三、禽肉：雞、鴨、鵝等肉品及其加工品。

四、海鮮：各種魚、蝦、貝類等水產品及其加工品。

五、青果：各種青果。

六、花卉：各種花卉植物。

七、雜貨：加工食品及各種日用雜貨。

八、糧食：米、豆、麵粉及雜糧。

九、陶瓷五金：陶瓷、玻璃製品及家庭五金製品。

十、日用品：各種日用百貨。

十一、飲食：各種餐飲、食品。

十二、其他：其他經主管機關核准者。

申 請 人 身 分 證 影 本

身分證影本正面黏貼處 身分證影本反面黏貼處

限臺中市公有零售市場新申請攤(鋪)位使用

臺中市_____________公有零售市場攤(鋪)位使用申請

簡要經營計劃書

姓名
連絡電話
E-mail
申請攤(鋪)位編號	經營(販售)項目
是否符合優先順位(如不符合第１、2順位條件，請勾選第3順位)	優先使用順序(請勾選)： ( )第1順位:身心障礙者(須附證明) 。 ( )第2順位:具原住民族身分(須附證明)。 ( )第3順位:其他。
經營計畫 (簡要說明，表格可自行延伸)
相關佐證資料 (如經營之餐飲、熟食、即食品相關照片，攤位設計簡圖，可另附於次頁)

未 共 同 生 活 切 結 書

本人 今為辦理臺中市政府____________市場□鋪 □攤 □臨時攤 位□新申請使用□轉讓□變更名義，願依規定切結下列事項：

□本人已於中華民國 年 月 日與配偶 因故分戶，與配偶分戶後未共同生活及未有任何財物之資助。

□其他（請述明）：本人因 （關係）與 （姓名）。未共同生活及未有任何財物之資助。

依零售市場管理條例第十條第三項規定，以上所述及所提供之文件資料，倘有提供不實之資料者、隱匿或拒絕提供主管機關所要求之資料者、以詐欺或其他不正當方法申請使用臺中市公有零售市場攤(鋪)位，本人自願停止攤（鋪）位使用，並終止契約，配合臺中市政府收回攤（鋪）位，並願負一切法律責任，其後果自行負責處理。

此致

臺中市政府經濟發展局

立切結書人： （簽章）

身分證字號：

申請日期：_____年____月____日（若有塗改，塗改處請蓋章）